La Reeducación Propioceptiva

La Gimnasia propioceptiva y su importancia en campo de la rehabilitación .Loredana Romano, departamento de Medicina, Instituto de Ciencia del Deporte, CONI, Roma

La Propiocepción, es la capacidad del SNC de analizar y elaborar las informaciones procedentes de los receptores musculares y articulares y la capacidad de los músculos de adaptarse rápidamente a los impulsos nerviosos descendientes. implica a la integridad de las estructuras articular, peri articulares y musculares y de los receptores. La integridad de tales órganos son fundamentales en el sujeto sano para evitar patologías como distensiones o lesiones musculares debidas a una temporal incoordinación muscular en particulares situaciones de fatiga o estrés. La gimnasia propioceptiva tiene mucha importancia en rehabilitación donde las correctas aferencias propioceptivas ayudan a encontrar el sentido de la posición, y acelera y estabiliza la recuperación de la patología.

Las alteraciones de las estructuras proprioceptivas localizadas en los músculos o en las articulaciones pueden ser la consecuencia de patologías neurológicas o patologías ortopédico - traumatológicas.
En neuropatología las estructuras propioceptivas interesadas son más frecuentemente las musculares, mientras que en las patologías ortopédico-traumatológicas, también se incluyen alteraciones articulares debidas a resultados de intervenciones quirúrgicas, y allí interesan más frecuentemente las estructuras propioceptivas localizadas a nivel articular.
Sólo en los últimos años ha despertado cierto interés respecto a la propiocepción articular, sobre todo después de muchos estudios en donde la importancia del tejido nervioso ha evidenciado en el control articular, basta con pensar que el volumen del LCA (ligamento cruzado anterior) esta constituido por un 1,0 al 2,5% de tejido nervioso (Freemann, Mar, Wjke 1967). A. nivel articular han sido aislados cuatro tipos de receptores; los corpúsculos de Ruffini, los corpúsculos de Pacini, los órganos de Golgi y las terminaciones libres; se trata de mecano receptores que reciben energía de modificaciones mecánicas y la transmiten bajo forma de potenciales de acción a zonas de neuronas aferentes mandando así las informaciones necesarias al sistema nervioso central para el control articular.
En su trabajo complejo los receptores articulares contribuyen a la función y a la protección de la articulación. aunque por algún tiempo se pensaba que tales receptores sólo eran sensibles a las posiciones extremas articulares, en los primeros años del 1980 Ferrel (Ferrel 1980) ha demostrado que los receptores articulares, sobre todo aquellos contenidos en los ligamentos, tienen la capacidad de también señalar posiciones y movimientos en los grados intermedios, y que para determinar respuestas satisfactorias no es importante el número de estos si no su eficacia.
Las hipótesis sobre el papel correspondiente de las aferencias musculares y articulares en la percepción consciente de la posición y los movimientos de las articulaciones están en continua evaluación y después de fases alternadas en que se asignaba un papel protagónico a los receptores articulares o a los musculares, se ha llegado a verificar la importancia del equilibrio entre las dos fuentes de información que tienen ahora las aferencias cutáneas.
El aspecto más interesante, por los problemas afrontados en campo rehabilitativo es la relación entre las aferencias articulares y el sistema gama. Como ya se conoce, el sistema gama es un sistema complementario que por los impulsos procedentes de las vías descendientes y de los estímulos periféricos actúa sobre los husos neuromusculares, modificando y de modulando la tensión muscular.
Entre los impulsos que activan el sistema gama de particular importancia son aquellos ascendientes de origen articular. La actividad del sistema gama que representa acerca de un tercio de todas las fibras aferentes provee sobre todo a la modulación de los reflejos. Las aferencias articulares más allá de modificar la via reflejada del stiffness muscular (resistencia al alargamiento o tono) y por consiguiente el stiffness articular (coaptación articular ) tienen un papel fundamental en la regulación precisa (cuyo tuning hoy día  es de máxima importancia) del stiffness en la preparación del movimiento voluntario (Johansson 1991). Las funciones de los receptores articulares pueden ser interesantes por varios motivos:

1) por una destrucción más o menos amplia debida a traumas directos o a intervenciones quirúrgicas;
b) por las lesiones de las estructuras que los contienen (rotura de los ligamentos cruzados )o por lesiones con fracturas, lesión de los meniscos y lesiones musculares, intervenciones de transposición o alargamiento sobre los músculos satélites de la articulación que modifican el grado de tensión o compresión de los receptores;
c) por la presencia de fragmentos en la articulación; d) por la presencia de procesos inflamatorios articulares o periarticulares

Los procesos de degeneración, las roturas del LCA y el mismo envejecimiento contribuyen a empeorar el sentido de la posición; en todo caso aumentan la variabilidad, ya notable en los sujetos normales en función de las individualidades anatómicas y la distribución de los receptores articulares, del sentido de la posición y del equilibrio articular.
No esta todavía demostrado si un programa rehabilitativo dirigido a la reeducación proprioceptiva de determinados sectores articulares sea realmente capaz de influir y de estimular la respuesta específica de los receptores propios a que afectan. Indudablemente el estímulo proprioceptivo mejora la coordinación y el sentido de la posición de todas las estructuras periarticulares y de los músculos satélites o sinergistas dando la posibilidad al sistema nervioso central de satisfacer rápidamente las exigencias motoras solicitadas.
La reeducación proprioceptiva se dirige a la búsqueda de un control postural y gestual por un fomento máximo de los aferencias proprioceptivas proveniente de receptores articulares y musculares y tiene como objetivo el control refinado de la información sensitiva relativa al estado del cuerpo, a las relaciones de los segmentos entre de ellos y a su situación en el espacio. El paciente se pone en una actitud de escucha de las sensaciones corpóreas evocadas de modo específico por las posiciones y por los movimientos.

La "toma de conciencia" del propio cuerpo ocurre por experiencias corpóreas experimentadas que permiten de percibir sensaciones relativas a la estabilidad articular, al sincronismo de las acciones musculares, etcétera lo que valida a reeducación proprioceptiva no es tanto lo que se ejecuta durante la sesión reeducativa, si no a la huella cenestésica que se forma cuando se llega a la identificación precisa de posiciones y movimientos diferentes; estas huellas sensoriales le permitirán al paciente, en su vida cotidiana, de establecer su comportamiento postural y cinético.
La reeducación proprioceptiva se realiza siguiendo una perspectiva global, en el sentido que el reeducador tendrá que tomar no solamente en consideración la individual característica articular dónde se ha manifestado el problema o la patología, si no que también todo el cuerpo en su conjunto. A menudo el origen de la lesión no esta dónde se manifiesta. Lo que se evidencia a menudo es una tentativa del aparato locomotor de recobrar un equilibrio para arreglar alteraciones verificadas lo en otros zonas corporales situadas más caudalmente o distalmente. Por esto nuestro organismo está continuamente en busca de nuevos equilibrios y es capaz de auto corregirse encontrando las justas adaptaciones de modo completamente inconsciente pero hasta el momento de  que esa auto corrección sea inconsciente esta misma no será económica en sentido biomecánico y de derroche energético, provocando en el paciente malestar y dolor.

 En la sesión rehabilitativa es importante además inspirarse en las actividades laborales o deportivas específicas del atleta, sin imponer ejercicios, demasiado analíticos o discordantes de su realidad cotidiana. Es importante alcanzar los automatismos posturales de modo natural de modo que el atleta sea capaz de también mantenerlos luego ya terminada la sesión rehabilitativa.

 Son innumerables los métodos de reeducación neurumotriz que contemplan a la afinación de la propiocepción y al logro de la postura correcta. Por ejemplo el método de los reflejos posturales, creado gracias a las observaciones clínicas del reeducador  holandés Van Der Voort Buguet,  utiliza el arco reflejo , para provocar un aumento del tono y un reflejo de defensa. Naturalmente el reflejo postural depende de la sensibilidad a la tensión de los músculos y de la sensibilidad profunda de las articulaciones.

 En una metodología de trabajo estático en que el paciente, asume la posición indicada por el reeducador, tiene que oponerse a resistencias poco a poco progresivas y eventualmente máximas. Trabajando de modo estático al paciente sentirá el trabajo de los grupos musculares agonistas y antagonistas interdependientes, cuyas contracciones deben equilibrarse forzosamente.  Esta interdependencia muscular permite la estabilización de las articulaciones. La mejoría de la función articular se consigue mejorando la coordinación de las estructuras periarticulares. Para hacer más intenso el trabajo muscular de una articulación durante la ejecución del ejercicio, el reeducador puede intervenir sobre el paciente con maniobras manuales profundas que se oponen a la dirección de la contracción muscular. El paciente oponiéndose a las varias resistencias, algunas propuestas por el exterior, las que  advierte en él mismo y aquellas provocados por las maniobras del terapista, desarrollan de modo considerable la conciencia de si mismo y  del propio esquema corporal.

Ésta es una metodología útil, pero limitada por ser estática. Es posible, en efecto, que las correcciones actuadas por el paciente en las sesiones de rehabilitación no sean mantenidas en el curso de las acciones de vida cotidiana, no estando el paciente acostumbrado a auto corregirse  en situaciones dinámicas.  Más racionales y completas a este respeto, son lo métodos neuromotrices que tienen como objetivo la reorganización neuro-muscular y el reprogramación sensorio - motríz (por ejemplo, Kabat, Knott, Bobath).La reprogramación neuromuscular constituye una etapa fundamental en la readaptación de la función articular de las articulaciones sometidas a trauma sobre todo por que la reeducación propioceptiva no se limita solamente solucionar las afecciones ortopédicas del miembro inferior. En efecto una articulación o un conjunto articular son rehabilitados cuando también han sido recobrados su percepción y su control. Una condición de excesiva tensión músculo-ligamentosa puede aumentar la presión a nivel articular engendrando dolores y limitaciones de amplitud y viceversa músculos y estructuras periarticulares demasiados débiles desorganizan el justo reparto de las cargas y la exacta congruencia articular, provocando sensaciones de inestabilidad y dolor.

Un buen aparato músculo-ligamentosos  siempre se asocia a una buena respuesta muscular y a una integridad de las características visco-elásticas de los ligamentos.
Todas las informaciones relativas al estado de tensión y alargamiento de los músculos y las estructuras periarticulares  son los principales fuentes de la toma de conciencia de las articulaciones en sus varias posiciones. Todas las metodologías que contemplan a la recuperación sensorial de las articulaciones tienen algunos puntos en común; se pueden evidenciar tres fases. La primera fase es dedicada al logro de la percepción de los distintos segmentos corporales y las relaciones entre ellos en fase estática y dinámica y en diversas posiciones, por el análisis de las informaciones procedentes de los receptores musculares y articulares. En esta primera fase se ayuda el paciente a percibir globalmente lo que ocurre en su cuerpo, de la cabeza a los pies, en posición sentada, supina, prona y ortoestática. Esta primera etapa puede ser realizada con estrategias diferentes. El terapista, por ejemplo, puede ejercer presiones en puntos diferentes del cuerpo del paciente, provocando un "despertar proprioceptivo" de zonas corpóreas no percibidas  o psicológicamente rechazadas. Las zonas corporales  poco percibidas a menudo son zonas Hipo móviles o Hiper móviles cuyas referencias proprioceptivas son poco específicas, o son confundidas con las sensaciones evocadas por el movimiento de otras zonas corporales contiguas. (ej.: a la solicitud de una corrección lumbo sacra el paciente responde con una corrección de la región dorsal).

Hay algunas estrategias  que pueden ayudar el paciente a realizar entender o verificar las posiciones correctas, como ser utilizar un espejo puesto frontalmente o de lado que da enseguida el cotejo visual de la posición o simples auxilios como bolitas de diferente material, bastones, de diferentes alturas , para facilitar la percepción de los puntos de apoyo.

Para mejorar el equilibrio, capacidad coordinativa compleja, que solicita de parte del paciente la intervención de mecanismos de naturaleza refleja y automática, reacciones estáticas de sostén y reflejos de enderezamiento se pueden utilizar los planos  inestables rígido tipo las tablas  de Freemann y las medias esferas o superficies deformables.(balones, pelotas suizas, semiesferas deformables etc.). Es importante no contraponer los medios estáticos a aquellos dinámicos, ambos son destinados a hacer tomar conciencia de lo que ocurre en el propio cuerpo (figura 1).

La segunda fase tiene como fin el control de las regiones involucradas durante las actividades deportivas en que el paciente se empeña habitualmente (figuras 2, 3,). A. tal fin el terapista propondrá muchas situaciones motrices que el atleta tendrá que afrontar lo más naturalmente el posible manteniendo la auto corrección (figura 4, 5, 6). 

Esta reorganización neuromuscular, que contempla a la adquisición de un esquema motor renovado, se consigue a través de la repetición y el continuo control de la postura en condiciones de particular fatiga y máximo empeño muscular.

Autor: Loredana Romano, Departamento de medicina, Instituto de Ciencia del deporte, Coni., Roma
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